O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) desenvolveu um trabalho em cima da justificativa, em ação conjunta dos serviços de Física Médica e Radiologia, nas especialidades clínicas e cirúrgicas.

As ações implantadas estão fundamentadas na capacitação dos profissionais dos serviços médicos e odontológicos, uso de ferramenta de TI na solicitação de exames, campanha institucional e elaboração do Guia para Solicitação de Exames de Diagnóstico por Imagem. Com a promoção destas ações foi perceptível a conscientização das equipes quanto à importância da justificativa médica na solicitação de exames.

O grupo de trabalho do HCPA é composto até o momento por:

• Alexandre Bacelar, chefe do Serviço de Física Médica e Radioproteção e coordenador da Comissão Permanente de Proteção Radiológica;
• Ana Lúcia Pinto Bacelar, chefe da Seção Administrativa da Radiologia e Medicina Nuclear;
• Juliana Monteiro Goulart, física do Serviço de Física Médica e Radioproteção;
• Maurício Anés, físico do Serviço de Física Médica e Radioproteção;
• Rochelle Lykawka, física do Serviço de Física Médica e Radioproteção;
• Ronaldo Albe Lucena, médico radiologista do Serviço de Radiologia;
• Tiago Severo Garcia, professor de medicina do Serviço de Radiologia/UFRGS.

Para a tradução do Guia para Solicitação de Exames de Diagnóstico por Imagem, o grupo de trabalho, além de receber a participação de outros membros da equipe médica do Serviço de Radiologia do HCPA, conta também com a contribuição e orientação da Dra. Bárbara Rodrigues e Dr. Marcello Gonçalves da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN).

Conheça este caso de sucesso!

A partir da esq.: R2 Fis Vivian B. Motta, Fis Juliana M. Goulart, Fis Rochelle Lykawka, Fis Alexandre Bacelar, Ger Admin do Serviço de Radiologia e MN Ana Lucia Pinto Bacelar, R1 Fis Christian M. De Oliveira, Dr Ronaldo A. Lucena, Fis Maurício Anés e Prof. Dr. Tiago S Garcia

Fortalecimento da Ação #1 do Bonn Call for Action: justificativa

Entrevista com a equipe do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Como surgiu a preocupação de atuar com a Ação #1 do Bonn Call for Action?

A iniciativa da IAEA (International Atomic Energy Agency) intitulada Triple A – Awareness, Appropriateness and Audit, promove a Conscientização (Awareness), Adequação (Appropriateness), e Auditoria (Audit) nos serviços de saúde pelo mundo. A justificativa é o meio adequado para garantir a reflexão sobre a real necessidade do exame que será solicitado, evitando exposições indesejadas em pacientes e profissionais, além de ser um dos Princípios de Proteção Radiológica e uma obrigação legal prevista na Portaria 453/98-MS. Esse conceito foi fortalecido em 2012, na Ação #1 do Bonn Call For Action.

No que diz respeito à Conscientização, os médicos que solicitam exames devem estar cientes dos riscos que podem ocorrer em função da exposição. Dessa forma, é necessário que esses profissionais sejam capacitados pelos profissionais competentes.

Adequação se relaciona com a necessidade do exame, ou seja, sua execução deve ser justificada. Um paciente só deve ser exposto a um exame que utilize de radiação ionizante se for indispensável que o mesmo seja realizado.

Por fim, o conceito de Auditoria se aplica à avaliação e monitoramento das descrições das justificativas e informações clínicas para a realização dos exames.

A aplicação do Triple A no HCPA, nesse sentido, iniciou-se no ano de 2011-2012, através da análise das justificativas médicas (informações clínicas) das solicitações de exames com o uso de radiação ionizante de todas as especialidades clínicas. Com base no resultado desta análise, foi apresentada para diretoria médica do HCPA a sugestão de capacitação das equipes médicas. Os resultados obtidos no período do estudo evidenciaram uma redução de 75% das solicitações de exames com justificativas inadequadas. O Triple A passou a fazer parte do Programa de Garantia da Qualidade do HCPA, com avaliação mensal do indicador de não conformidade em justificativas (informações clínicas) e conscientização da equipe médica, incluindo capacitação de doutorandos e residentes médicos no ingresso às atividades no HCPA.

Em 2016 a aplicação do Triple A foi fortalecida com o uso da tecnologia da informação para aprimorar a conscientização da importância da justificativa na solicitação do exame. Adotou-se um critério de restrição de caracteres no campo destinado à justificativa para realização do exame (o campo deve conter no mínimo 15 caracteres), de forma a incentivar os médicos solicitantes a descrever uma justificativa médica com o máximo possível de informações relacionadas à patologia do paciente. No mês de junho se iniciou as capacitações em proteção radiológica para 247 médicos solicitantes de exames. O percentual de justificativas inadequadas foi reduzido de 20,6% (maio) para 10,9% (junho). No mês de setembro, quando a restrição de TI foi implantada efetivamente no sistema de solicitação de exames, a redução do número de justificativa inadequadas e/ou insuficientes nas solicitações dos exames foi de 6,0% (agosto) para 2,4% (setembro). Os demais meses do ano de 2016 permaneceram abaixo de 1%, conforme ilustra Gráfico 1.

Gráfico 1: Relação do número de justificativas (informações clínicas) descritas no sistema e do número de informações clínicas inadequadas e/ou insuficientes e suas quantidades no ano de 2016.

Nos anos subsequentes (2017-2018) pode ser observado, conforme Gráficos 2 e 3, um crescimento nas solicitações:

Gráfico 2: Relação do número de justificativas (informações clínicas) descritas no sistema e do número de informações clínicas inadequadas e/ou insuficientes e suas quantidades no ano de 2017.

Gráfico 3: Relação do número de justificativas (informações clínicas) descritas no sistema e do número de informações clínicas inadequadas e/ou insuficientes e suas quantidades no ano de 2018.

Como foi a aceitação da campanha que desenvolveram junto aos médicos?

A campanha ganhou reforço significativo no ano de 2016 com a auditoria da solicitação de exames também fazendo parte do Plano de Qualidade do Serviço de Radiologia.

Foi apresentado pelo Serviço de Radiologia e Comissão Permanente de Proteção Radiológica em reunião da diretoria médica e respectivas chefias de serviço do HCPA a nova proposta de trabalho para otimizar a justificativa médica na solicitação dos exames com uso de radiações ionizantes. Conforme a aceitação das respectivas equipes, foi realizada a capacitação nos serviços médicos. No grupo dos 54 serviços médicos e odontológico do HCPA (independente da probabilidade de solicitarem exames), foram capacitados até o momento um total de 13, atingindo 247 profissionais médicos ou odontólogos.

O que podem falar/adiantar sobre o Guia de Orientação que desenvolvem hoje?

No período de 16 a 20 de julho de 2018, os radiologistas Drs. Tiago Garcia e Ronaldo Lucena, do HCPA, participaram em San Salvador/El Salvador da Regional Meeting on the Justification in Radiodiagnostic for Health Care Authorities Aiming to Create Awareness to use IAEA Referral Guidelines to Avoid Unnecessary Exposure to Patients, reunião parte do Programa de Cooperação Técnica da Agência Internacional de Energia Atômica (IAEA) RLA/9/085 “Strengthening Regional Capabilities for End Users/Technical Support Organizations on Radiation Protection and Emergency Preparedness and Response in Line with IAEA Requirements”.

Conforme definido nesta reunião, foi adotado pelo grupo de trabalho do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Comissão Nacional de Energia Nuclear a livre tradução do Guía para la Prescripción de Exámenes de Diagnóstico por Imagen, resultado do programa regional da AIEA – RLA9067 – ATS 3. Uma vez que este documento foi editado em 2008 e, a tecnologia vem evoluindo significativamente, além da tradução o grupo de trabalho identificou a necessidade de adaptação à realidade atual, bem como aos guias ou sistemas já implementados pelo American College of Radiology e Canadian Association of Radiologists. Também está programado disponibilizar este guia para a sociedade brasileira em uma versão digital, com uso da tecnologia da informação quando possível, de modo a contribuir em nível nacional para a segurança do paciente.

Como foi a implantação das Ações do Choosing Wisely no HCPA?

O objetivo é melhorar a qualidade da assistência, colaborando para escolhas sensatas em saúde. O HCPA aderiu à iniciativa Choosing Wisely e promove uma campanha para que as áreas possam prestar atenção e refletir sobre o tema: mais nem sempre é melhor.

A aplicação do Triple A na Justificativa dos exames de imagem com uso de radiações ionizantes vem ao encontro à iniciativa do Choosing Wisely: otimizar o uso de recursos do diagnóstico por imagem, visando promover o diálogo entre profissionais e pacientes.

Em uma ação de equipes multiprofissionais, o HCPA está promovendo ações Choosing Wisely sobre o uso racional de radiografias de tórax pré-operatórias ambulatoriais e radiografias de tórax no CTI. Desde o início dessas ações, tivemos redução de 12% no número de solicitações de raios X de tórax pré-operatórios ambulatoriais e de 20% no número de solicitações de raios X de tórax no CTI. Essas ações são baseadas na colaboração entre as áreas médicas interessadas, mudanças no sistema de TI, conscientização dos médicos e campanhas de comunicação.